委托人不得以任何理由反悔被委托人的委托書(shū)上的合法權(quán)益。在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中，用到委托書(shū)的事務(wù)越來(lái)越多，大家知道委托書(shū)的格式嗎？下面是小編整理的醫(yī)療委托書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫(yī)療委托書(shū)1

：

因本人工作繁忙，不能親自辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托作為我的代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。對(duì)代理人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

委托期限：自簽字之日起至《養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證》并返回委托人止。

委托人承諾相關(guān)信息如下：

姓名：

性別：

聯(lián)系電話：

身份證號(hào)碼：

戶(hù)籍地地址(詳細(xì)地址)：

委托人：

_____年_____月_____日

醫(yī)療委托書(shū)2

____________社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局：

茲有我司(單位代碼：____________)員工____________(身份證號(hào)碼為：________________)已在你社會(huì)保險(xiǎn)管理局參加社會(huì)保險(xiǎn)，現(xiàn)委托____________先生(身份證號(hào)碼為：_______________)前往貴局領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療卡。

特此證明。

介紹人：____________

________________年________月________日

醫(yī)療委托書(shū)3

委托人：

受托人：

由于本人工作繁忙，無(wú)法親自辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托__________________________________________________________

委托期限：從簽字之日起至___________________________________

委托人承諾提供以下信息：

姓名：

性別：

聯(lián)系電話：

身份證號(hào)：

戶(hù)籍地址(詳細(xì)地址)：

委托人（簽署）（簽署）：_____

受托人（蓋章）：_____

________________________________________

醫(yī)療委托書(shū)4

本授權(quán)書(shū)聲明，注冊(cè)于＿＿＿＿＿＿＿（公司地址）的＿＿＿＿＿＿＿（公司名稱(chēng)）＿＿＿＿＿＿＿（法定代表人、職務(wù)），代表本公司授權(quán) ＿＿＿＿＿＿＿ (身份證號(hào)＿＿＿＿＿＿＿ )，為本公司的合法代理人，負(fù)責(zé)在＿＿＿＿＿＿＿的醫(yī)療器械及試劑銷(xiāo)售工作，簽訂醫(yī)療器械及試劑成交確認(rèn)合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。

授權(quán)期限為：x年 1月 1 日至 x年 12 月 31 日 特此聲明。

授權(quán)法定代表人簽字（蓋章）＿＿＿＿＿＿＿代理人（被授權(quán)人）簽字（蓋章）＿＿＿＿＿＿＿

身份證復(fù)印件粘貼處 （可以附電子版的身份證）

注：身份證復(fù)印件加蓋公司騎縫章

醫(yī)療委托書(shū)5

委托人：

受托人：

委托人于_____年_____月_____日，因（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號(hào)?，F(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時(shí)等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：

1、了解本人病情，對(duì)本人檢查、治療方案做出選擇；

2、病情變化需要搶救時(shí)；

3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；

5、需要采用對(duì)身體有害的特殊檢查、操作時(shí)；

6、需要輸注血液及血液制品時(shí)；

7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；

8、搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；

9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。

受委托人作出的上述決定，等同委托人意見(jiàn)，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。

委托人（簽署）：___________

受托人（蓋章）：___________

_______年_______月_______日

醫(yī)療委托書(shū)6

委托人：

受托人：

本人于____年____月____日因病入住____中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托____作為我的代理人，授其權(quán)：

（一）代為了解本人病情；

（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：

1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；

5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。

6、其他醫(yī)療活動(dòng)

委托人（簽署）：___________

受托人（蓋章）：___________

_______年_______月_______日

醫(yī)療委托書(shū)7

委托人：

受托人：

本人______系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號(hào)碼____________），系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。20____年__月__日本人與______（男，身份證號(hào)碼____________________）登記結(jié)婚后，并于20____年__月__日在____省____市________院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國(guó)家生育政策。

鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門(mén)和工作機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)相關(guān)事宜，現(xiàn)全權(quán)委托______（女，身份證號(hào)碼________________________）代為辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)相關(guān)手續(xù)，請(qǐng)予以辦理為感！

委托人（簽署）：___________

受托人（蓋章）：___________

_______年_______月_______日

醫(yī)療委托書(shū)8

委托人：

受托人：

委托人于 年 月 日，因 (主訴)住自貢恒博醫(yī)院 科 床住院號(hào) 。 現(xiàn)委托 代表我行使知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)，涉及疾病、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)措施等。作為我的全權(quán)代理人，我有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng):

1、了解自己的病情，對(duì)自己的檢查、治療方案做出選擇；

2、病情變化需要搶救時(shí)；

3、使用自費(fèi)藥物或者貴重藥物時(shí)；

5、需要對(duì)身體進(jìn)行特殊檢查、操作；

6、當(dāng)需要輸注血液和血液制品時(shí)；

7、在制定和決定手術(shù)方案時(shí)，需要手術(shù)治療；

8、當(dāng)在搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外時(shí)，需要改變預(yù)定的手術(shù)方式和手術(shù)方案，緊急輸血，切除器官或大組織，接扎重要血管；

9、需要手術(shù)治療和診療。其他情況。

委托人作出的上述決定等同于委托人的意見(jiàn)，由委托人承擔(dān)全部法律責(zé)任，免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任何責(zé)任。

委托人（簽署）（簽署）：_____

受托人（蓋章）：_____

________________________________________

醫(yī)療委托書(shū)9

茲委托在食品藥品監(jiān)督管理局辦理事宜。

委托期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。委托權(quán)限：

委托人：被委托人：

（簽名和蓋章）

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

弗銳達(dá)醫(yī)療器械技術(shù)服務(wù)有限公司

醫(yī)療委托書(shū)10

本人于___年___月___日因病入住___中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托___作為我的代理人，授其權(quán)：

（一）代為了解本人病情；

（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：

1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；

5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。

6、其他醫(yī)療活動(dòng)

患者簽字：（手?。?/p>

被委托人簽字（關(guān)系）：

被委托人身份證號(hào)碼：

委托時(shí)期：___年___月___日

醫(yī)療委托書(shū)11

________藥業(yè)有限公司：

茲委托我公司員工_____（身份證號(hào)碼）_______________負(fù)責(zé)吉林省開(kāi)陽(yáng)市區(qū)域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品____________________（注明名稱(chēng)、規(guī)格型號(hào)，多品種的請(qǐng)附表）。 請(qǐng)貴公司予以接洽。

有效期：____ 年____月____日至 ____年____月____日

委托人（簽署）：___________

受托人（蓋章）：___________

_______年_______月_______日

醫(yī)療委托書(shū)12

委托人：

受托人：

本授權(quán)聲明注冊(cè)于____________________________________ _____ (身份證號(hào)_____ )，為本公司的合法代理人，負(fù)責(zé)在_____的醫(yī)療器械及試劑銷(xiāo)售工作，簽訂醫(yī)療器械和試劑交易確認(rèn)合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以企業(yè)名義處理所有相關(guān)事務(wù)。

授權(quán)期為：________年 1月 1 日至 ______年 12 月 31 日 特此聲明。

委托人（簽署）（簽署）：_____

受托人（蓋章）：_____

________________________________________

醫(yī)療委托書(shū)13

_______仲裁委員會(huì)：

本人因_________原因不能親自到________辦理醫(yī)療糾紛調(diào)解事項(xiàng)，茲授權(quán)委托_______先生/女士處理代辦事項(xiàng)。委托人在權(quán)限范圍內(nèi)年簽署的一切有關(guān)文件，我均承認(rèn)。由此所造成的一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。

委托人(簽名或蓋章)_________

被委托人(簽名)_________

委托人身份證號(hào)碼_________

受托人身份證號(hào)_________

日期：

醫(yī)療委托書(shū)14

委托人：

受托人：

本人__________________________________________________20_________________________________________________________________________________________________________________

鑒于該婦女仍處于哺乳期，不能親自到深圳相關(guān)部門(mén)和工作機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)相關(guān)事宜，現(xiàn)全權(quán)委托___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

委托人（簽署）（簽署）：_____

受托人（蓋章）：_____

________________________________________

醫(yī)療委托書(shū)15

委托人：

受托人：

本授權(quán)書(shū)聲明，注冊(cè)于_______（公司地址）的_______（公司名稱(chēng)）_______（法定代表人、職務(wù)），代表本公司授權(quán) _______ (身份證號(hào)_______ )，為本公司的合法代理人，負(fù)責(zé)在_______的醫(yī)療器械及試劑銷(xiāo)售工作，簽訂醫(yī)療器械及試劑成交確認(rèn)合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。

授權(quán)期限為：________年 1月 1 日至 ________年 12 月 31 日 特此聲明。

委托人（簽署）：___________

受托人（蓋章）：___________

_______年_______月_______日

醫(yī)療委托書(shū)16

委托人：

受托人：

因本人工作繁忙，不能親自辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托____________________作為我的代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。對(duì)代理人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

委托期限：自簽字之日起至____________________提供《養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證》并返回委托人止。

委托人承諾提供相關(guān)信息如下：

姓名：

性別：

聯(lián)系電話：

身份證號(hào)碼：

戶(hù)籍地地址(詳細(xì)地址)：

委托人（簽署）：___________

受托人（蓋章）：___________

_______年_______月_______日

醫(yī)療委托書(shū)17

：

因本人工作繁忙，不能親自辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托作為我的代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。對(duì)代理人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

委托期限：自簽字之日起至提供《養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證》并返回委托人止。

委托人承諾提供相關(guān)信息如下：

姓名：

性別：

聯(lián)系電話：

身份證號(hào)碼：

戶(hù)籍地地址(詳細(xì)地址)：

委托人：

xx年xx月xx日

醫(yī)療委托書(shū)18

委托人：

受托人：

本人于____________________________________________________________________

(1)代為了解自己的病情；

（2）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并辦理相應(yīng)的簽字手續(xù)。包括以下內(nèi)容：

1、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查；

3、超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或者采取特定醫(yī)療措施的；

4、當(dāng)我因病需要輸注血液和血液制品時(shí)；

5、我暫時(shí)沒(méi)有知情同意的能力，但病情危急需要緊急治療。

6、其他醫(yī)療活動(dòng)

委托人（簽署）（簽署）：_____

受托人（蓋章）：_____

________________________________________

醫(yī)療委托書(shū)19

_______仲裁委員會(huì)：

本人因_________原因不能親自到________辦理醫(yī)療糾紛調(diào)解事項(xiàng)，茲授權(quán)委托_______先生/女士處理代辦事項(xiàng)。委托人在權(quán)限范圍內(nèi)年簽署的一切有關(guān)文件，我均承認(rèn)。由此所造成的一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。

委托人(簽名或蓋章)_________

被委托人(簽名)_________

委托人身份證號(hào)碼_________

受托人身份證號(hào)_________

醫(yī)療委托書(shū)20

授權(quán)委托書(shū)存根

銷(xiāo)售人員姓名：

聯(lián)系電話：

身份證號(hào)碼：授權(quán)地域：大連市*醫(yī)院銷(xiāo)售經(jīng)理：授權(quán)委托書(shū) 編號(hào)：*有限公司（銷(xiāo)）字:〔20xx〕001大連市*醫(yī)院： 茲授權(quán) 一、授權(quán)范圍： 3.代表本公司向貴單位提供其他與銷(xiāo)售事宜有關(guān)的服務(wù)和協(xié)調(diào)事項(xiàng)。 五、本授權(quán)書(shū)僅用于我公司銷(xiāo)售人員從事本公司經(jīng)營(yíng)許可核準(zhǔn)的產(chǎn)品在授權(quán) 地區(qū)和授權(quán)時(shí)期的銷(xiāo)售業(yè)務(wù)，嚴(yán)禁用于購(gòu)進(jìn)和其他事務(wù)。

六、本公司帳戶(hù)號(hào)：

七、本公司此前的授權(quán)委托書(shū)同時(shí)廢止。

授權(quán)單位（蓋章）：

法定代表人（蓋章）： 簽發(fā)日期：20xx年 01 月 01 日